“Me duele el seno derecho doctor”
Probablemente el dolor mamario es la causa mas frecuente por la que mis pacientes acuden a mi consulta. Constituye un signo ominoso de alerta para muchas mujeres, sin embargo, excepcionalmente he visto que el dolor se asocie con la aparición de un cáncer de mama.
“Me duele el seno izquierdo pero no tengo ninguna bolita”
El dolor mamario conocido también como mastalgia o mastodinia, es una condición muy frecuente y la mayoría de las veces se encuentra relacionada con alguna influencia hormonal. Aunque la fisiopatología de esta condición no es clara, la estimulación de las hormonas femeninas como el estrógeno, pueden aumentar el tamaño y la cantidad de las células que constituyen el tejido mamario.
Tipos de dolor mamario
Dolor mamario o mastalgia cíclica
En una forma mas sencilla de explicarlo, la influencia de las hormonas que se producen mensualmente en los ovarios estimulan el seno para prepararlo para un posible período de lactancia, por lo que el seno se hace mas turgente y a la vez doloroso. Este dolor se hace mas perceptible e intenso los días previos a la llegada de la menstruación, y pudiera persistir algunos días adicionales después de la llegada de la menstruación, para ir disminuyendo de intensidad e incluso desaparecer hasta que se cumple un nuevo ciclo.
Esto ocurre de esta forma porque el cuerpo de la mujer se prepara para una nueva concepción y al no ocurrir el embarazo y desencadenarse la menstruación, también cesa temporalmente la estimulación hormonal con lo que el dolor del seno disminuye. Este tipo de dolor mamario se conoce como mastalgia cíclica, y es considerada como un dolor asociado a los cambios fisiológicos de la menstruación.
Dolor mamario o mastalgia no cíclica
En condiciones en las que el dolor se presenta de forma continua o de forma esporádica pero sin asociación con el período menstrual, deben descartarse otras causas ademas de la influencia hormonal fisiológica de la menstruación.
Con frecuencia las mujeres que están en período peri-menopáusico consultan por presentar dolor mamario que afecta sus actividades cotidianas. Este dolor pudiera estar asociado al desequilibrio hormonal propio de esta etapa de la mujer.
Otra causa de dolor mamario no cíclico es aquel secundario a procesos inflamatorios que pudieran ser agudos o crónicos. El proceso inflamatorio del seno agudo mas frecuente es la mastitis puerperal, es decir, la mastitis asociada a la lactancia, la cual se debe a la infección por una bacteria, usualmente una que vive habitualmente en la piel y que aprovecha la acumulación de leche en los ductos del seno, condición que favorece para el crecimiento bacteriano y afectación del tejido adyacente.
Existen procesos inflamatorios del seno que no ocurren durante la lactancia, tal como la ectasia ductal y las mastitis crónicas. Estas últimas pueden aparecer en una condición clínica infrecuente conocida como mastitis granulomatosa, la cual ocurre con mas frecuencia debido a infección por una bacteria llamada Corynebacterium o por problemas inmunológicos asociados, y mas raramente debido a otros agentes infecciosos como el Mycobacterium o algunos hongos. De esta entidad hay un artículo completo en el cual podrás tener mas información al respecto.
¿Qué es la mastalgia?
El dolor de seno o mastalgia es una condición común en mujeres, de hecho, hasta el 70 por ciento de las mujeres en las sociedades occidentales lo experimentarán en algún momento de sus vidas. Aunque generalmente es leve y autolimitado, aproximadamente el 15 por ciento de las mujeres afectadas requieren tratamiento.
¿Es el dolor en los senos un síntoma del cáncer de mama?
La evaluación del dolor de seno es importante para determinar si el dolor se debe a cambios fisiológicos normales relacionados con la fluctuación hormonal o a un proceso patológico como el cáncer de seno.
El dolor de seno es un síntoma raro del cáncer de seno. Las mujeres que se presentan con dolor en los senos pero que tienen un examen normal y estudios de imágenes pueden estar razonablemente seguras de que su riesgo de cáncer de seno es similar al de una mujer sin dolor en los senos. La mayoría de los pacientes no buscan más atención médica para el dolor una vez que se les asegura que no tienen cáncer de seno.Tipos de dolor en los senos o mastalgia
El dolor de seno se puede clasificar en tres categorías: cíclico, no cíclico y extramamario. A efectos del manejo es más importante que tu mastólogo o cirujano oncólogo pueda realizar una diferenciación entre un dolor extramamario y un dolor mamario propiamente dicho, ya que la mastalgia cíclica y no cíclica no difieren en cuanto a tratamiento.
¿Cuál es la causa del dolor mamario?
Las molestias cíclicas menores en los senos son normales; comienza durante la fase lútea tardía y se disipa con el inicio de la menstruación. Esto suele ser un dolor bilateral y difuso. El malestar cíclico del seno es causado por cambios hormonales normales asociados con la ovulación que estimulan la proliferación del tejido mamario glandular normal y producen dolor. La estimulación de los elementos ductales por el estrógeno, la estimulación del estroma por la progesterona y/o la estimulación de la secreción ductal por la prolactina contribuyen al dolor cíclico durante el ciclo menstrual. El dolor mamario cíclico también puede asociarse con agentes hormonales farmacológicos (p. Ej., Terapia hormonal posmenopáusica o píldoras anticonceptivas orales).
¿En qué consiste la mastalgia cíclica?
El dolor cíclico afecta a dos tercios de las pacientes con verdadera mastalgia. El dolor cíclico se asocia con fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual, que generalmente se presenta en la semana anterior al inicio de la menstruación. Con frecuencia es bilateral y más grave en el cuadrante superior externo de los senos, es decir hacia la axila.
¿De qué trata la mastalgia no cíclica?
El dolor no cíclico afecta a un tercio de las mujeres con verdadera mastalgia. El dolor no sigue el patrón menstrual habitual, puede ser constante o intermitente y es más probable que sea unilateral y variable en su ubicación en el seno. El dolor mamario no cíclico tiene más probabilidades de estar relacionado con una lesión mamaria o de la pared torácica. Las posibles etiologías incluyen:
– Senos grandes y péndulos
– Terapia de reemplazo hormonal
– Quistes mamarios
– Ectasia ductal
– Mastitis
– Cáncer de seno inflamatorio
– Hidradenitis supurativa
– Otras causas¿En qué consiste el dolor extramamario?
Algunas mujeres que presentan dolor en los senos en realidad han referido dolor de otras fuentes que no son los senos. Esta confusión en la paciente se debe a que el seno está inervado por nervios que también inervan la pared torácica. La irritación de estos nervios en cualquier lugar a lo largo de su curso puede provocar dolor que se siente en el seno o el pezón.
El dolor extramamario puede provenir de fuentes musculoesqueléticas como la pared torácica, trastornos de la columna vertebral o paraespinales, traumatismos o cicatrices por biopsia previa.¿Qué estudios debo realizarme si presento dolor mamario?
El diagnóstico de la mastalgia se realiza mediante el interrogatorio y el examen físico. Sin embargo, estudios de mamografía y ultrasonido mamario son solicitados con la intención de descartar cualquier lesión que pueda pasar desapercibida durante la cita médica.
¿Cuál es el tratamiento del dolor mamario?
Después de obtener hallazgos normales en los estudios clínicos y de imágenes, a menudo todo lo que se requiere es tranquilidad. Descartar el hecho de que el dolor pueda ser originado por un cáncer puede disminuir el nivel de ansiedad y estrés, pudiendo influenciar en la disminución del dolor mamario.
Sin embargo, algunas mujeres pueden presentar un deterioro de su calidad de vida repercutiendo en sus actividades cotidianas. Las opciones terapéuticas incluyen: medidas físicas como ajuste del sujetador o sostén, analgésicos como el paracetamol o el ibuprofeno. Otras medidas de segunda línea incluyen medicamentos como moduladores selectivos de los receptores de estrógeno. Estos medicamentos actúan sobre el influjo hormonal que acentúa el dolor en las mamas, de tal manera, bloquean este efecto y mejoran los síntomas. Sin embargo, el uso de estos medicamentos puede ocasionar efectos secundarios indeseables por lo que se reserva su uso para mastalgias realmente severas y refractarias al tratamiento inicial.¿Es útil la vitamina E para disminuir el dolor mamario?
No existen estudios científicos con una adecuada metodología en la que se pruebe que la vitamina E sea efectiva en el control del dolor mamario. De hecho, los resultados mas alentadores de algunos estudios no prueban ningún beneficio después de los 4 meses de tratamiento cuando se les compara con placebo (una pastilla que no tiene ningún medicamento).
Una dieta baja en grasas, disminución del consumo de café, uso de aceite de onagra pueden tener algún beneficio en el manejo de pacientes con mastalgia pero los estudios no han comprobado el uso de estas recomendaciones.¿Cómo es el pronóstico de las mujeres con dolor mamario?
En general, la mastalgia tiene un historial natural de remisión y recaída, evidenciado por el hecho de que se observa una mejora en hasta el 40 por ciento de las mujeres que reciben placebo en ensayos aleatorios. El pronóstico de las mujeres que tienen dolor en los senos es variable e influido por la edad de inicio del dolor y si el dolor es cíclico o no cíclico.
Tratamiento del dolor mamario
El manejo incluye medidas farmacológicas y medidas no farmacológicas. Una de las condiciones asociadas al dolor mamario mas importante es la ansiedad que genera esta sintomatología en las mujeres al pensar que pudiera estar asociado con la aparición de un cáncer de mama. Aunque esta asociación si existe, es raro que ocurra, mas aun en mujeres menores de 35 años.
Es por ello que el primer paso en el tratamiento es descartar que este dolor no se deba a un problema oncológico a fin de explicarle a la paciente que su condición es un problema benigno con la intención de disminuir la ansiedad y el estrés que genera esta situación.
Después de haber realizado un diagnóstico adecuado, el siguiente paso es orientar a la mujer a utilizar sostenes de tamaño adecuado a su seno, utilizar compresas de agua fría y caliente antes de dormir y otras medidas que puedan mejorar el estrés que con frecuencia puede empeorar el dolor.
Generalmente se utilizan medidas farmacológicas basadas en anti inflamatorios no esteroideos, generalmente en presentación tópica, para mejorar el dolor en los días de mayor molestia, reservando los medicamentos orales solo para cuando el dolor no ceda con aquellos agentes tópicos. La mayoría de las mujeres responde adecuadamente a estos tratamientos y mejoran las molestias considerablemente.
Otras medidas pueden ayudar a mejorar el dolor mamario. Agentes naturales como la linaza, aceite de onagra, vitamina E, han sido usadas para el manejo de la mastalgia, siendo efectivas en algunas personas sin poder reproducir estos efectos en todas las pacientes.
En condiciones excepcionales el dolor mamario pudiera persistir en gran intensidad y el tratamiento con AINEs no ser suficiente. En estos casos se puede recurrir a medicamentos de segunda línea para el dolor mamario, en los que se incluye el tamoxifeno, medicamento que logra bloquear el efecto hormonal sobre las células del seno y por lo tanto disminuye la sensibilidad y dolor.
A pesar de la efectividad de este medicamento, sus efectos adversos deben ser discutidos ya que en algunas mujeres puede estimular la formación de coágulos en las piernas con la potencial formación de émbolos al pulmón que pudiera poner en riesgo la vida de la paciente. Asimismo, el tamoxifeno genera una estimulación del endometrio, produciendo sangrados vaginales irregulares, y mas raramente esta estimulación pudiera generar cambios oncológicos en dichas células produciendo eventualmente cáncer de endometrio. Estos efectos adversos son excepcionalmente raros.